Dans ce numero du Journal canadien de chirurgie, Conner-Spady et ses coauteurs(1) presentent aux chirurgiens un outil valide d'etablissement des priorites pour l'acces a l'arthroplastie de la hanche et du genou. Ce systeme et d'autres publies recemment par le Comite directeur du Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada(2)(3) ont ameliore considerablement notre capacite de mettre de l'ordre dans le chaos qui regne dans l'etablissement de priorites pour rendre equitable et transparent l'acces aux soins chirurgicaux. Certes, il reste encore des perfectionnements a apporter aux mecanismes d'etablissement des priorites cliniques, mais il est neanmoins essentiel que les chirurgiens relevent le defi d'utiliser ces outils dans le contexte d'un systeme de repartition des ressources chirurgicales telles que le temps en salle d'operation, l'appui preoperatoire, les lits en chirurgie et les services auxiliaires. Au cours du Forum canadien de chirurgie de 2003 qui a eu lieu a Vancouver, l'Association canadienne des chirurgiens universitaires a passe en revue les principes de la repartition des ressources, discute de methodologies possibles et aborde des strategies de gestion afin de garantir une saine repartition.
Plusieurs principes devraient guider la repartition des ressources chirurgicales. Tout d'abord, il faut aborder les ressources en fonction des besoins du patient. Dans notre systeme finance par le secteur public, le patient est le <<proprietaire>> des ressources. Sur le plan operationnel, cela se traduit par une repartition fondee sur une analyse normalisee des periodes d'attente conformement a des normes nationales et des parametres reconnus. Deuxiemement, il faut fournir les services en tenant compte du financement et des ententes interregionales. Troisiemement, dans les regions de sante qui font de la recherche et de la formation, il faut s'engager a renouveler les ressources qui appuient le mandat d'enseignement et de recherche. Quatriemement, le principe de l'integrite prevoit que la repartition des ressources constitue un processus ouvert partage avec les patients, les prestateurs de soins et les partenaires provinciaux. Cinquiemement, la repartition doit respecter le principe de la viabilite. Il faut accorder la priorite aux interventions dont des indicateurs factuels demontrent la pertinence. Enfin, la repartition des ressources chirurgicales qui se repercute sur le systeme general de soins de sante doit comporter une <<reflexion systemique>> etablissant un transfert responsable de ressources a l'appui des programmes.
Ces principes se conjuguent au besoin de comprendre clairement l'obligation de rendre compte des decisions prises. Trois niveaux d'imputabilite resident dans les conseils chirurgicaux regionaux, chez les directeurs de chaque programme de chirurgie et chez les membres des equipes de la haute direction: il est essentiel que les chirurgiens soient representes a chacun de ces niveaux.
Il faut etablir une methodologie afin de rajuster la repartition des ressources. Il est essentiel de prevoir en premier lieu du temps pour les urgences chirurgicales. Le reste du temps, appele volet facultatif, est reparti en fonction des priorites et des donnees gerees avec soin sur les periodes d'attente.
Il existe deux options. Il y a d'abord un protocole prospectif fonde sur les cas en attente. (Cette option ne devrait pas reposer sur le nombre de cas seulement puisque la complexite de chaque intervention chirurgicale oblige a tenir compte de la duree de l'intervention et de ses effets sur les ressources.) L'autre option consiste a suivre une demarche retrospective fondee sur la periode moyenne pendant laquelle il a fallu attendre pour subir l'intervention: on utilise des donnees historiques sur la periode d'attente moyenne, recueillies en fonction du chirurgien, du service et de l'etablissement, pour reaffecter le temps et d'autres ressources en fonction de la moyenne globale.
Quelle que soit l'option choisie, il faut accorder une importance primordiale a certains problemes de repartition, dont l'un consiste a etablir une affectation minimale par chirurgien, sans egard aux periodes d'attente, compte tenu des nouvelles recrues en chirurgie, des membres de sous-specialites de la chirurgie et de ceux qui effectuent des activites d'administration ou de recherche. Il faut aussi etablir une affectation maximale. Dans les etablissements dont l'enseignement constitue le coeur de la mission, les chirurgiens formateurs ont besoin de temps pour enseigner. De recentes donnees reperes nationales non publiees (recueillies en juin 2003 pour le compte de la Vancouver Coastal Health Authority par Johnson and Johnson Consultants) montrent que dans un vaste eventail de specialites de la chirurgie, les interventions prennent en moyenne de 12 a 25% moins de temps dans les hopitaux communautaires que dans les hopitaux d'enseignement. Il faut enfin tenir compte des services qui se consacrent largement aux urgences.
En depit de l'elaboration et du rajustement de ces methodologies, il y aura inevitablement des periodes de penuries de ressources en raison de l'absence de membres du personnel, de fournitures non livrees ou commandees en quantite insuffisante, d'epidemies comme le SRAS et d'autres variables encore moins previsibles. Il faut alors accorder la priorite aux patients dont l'etat est le plus grave.
Il est essentiel d'etablir une facon de revoir la methodologie de repartition du temps en salle d'operation. La reussite reposera sur une poignee de facteurs de base. Il faut integrer des controles internes qui appuient l'observation des principes de la repartition des ressources deja enonces. Le systeme doit reagir a des exigences toujours changeantes: il doit etre facile et peu couteux de modifier la repartition. Le processus doit etre uniforme et transparent pour tous les membres du departement de chirurgie. La facilite et le faible cout devraient caracteriser les verifications inevitables des donnees. Le flux des patients dans le systeme chirurgical devrait toujours beneficier d'une strategie axee sur le patient: c'est ce qu'il y a de plus important.
En somme, les chirurgiens auront d'importants defis a relever pour utiliser les nouveaux outils mis au point afin de classer par ordre de priorite les soins des patients dans un systeme complexe de repartition des ressources. Ce processus devrait etre le reflet de l'organisation, de la solution de problemes, de la qualite des soins et du renouvellement des engagements universitaires. La saine intendance de ressources precieuses, sous le leadership cle des chirurgiens, permettra de donner a la population acces en temps opportun a des soins chirurgicaux normalises.
(1) Conner-Spady BL, Arnett G, McGurran JJ, Noseworthy TW et le Comite directeur du Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada. Prioritization of patients on scheduled waiting lists: validation of a scoring system for hip and knee arthroplastry. Can J Surg 2004;47:37-44.
(2) Hadorn DC et Comite directeur du Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada. Setting priorities for waiting lists: defining our terms. CMAJ 2000;163:857-60.
(3) Taylor MC, Hadorn DC et le Comite directeur du Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada. Developing priority criteria for general surgery: results from the Western Canada Waiting List Project. Can J Surg 2002;45:351-7.
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